Temat konsultacji *:
|
|
| Imię *: |
|
| Nazwisko *: |
|
| Wiek: |
|
| E-mail *: |
|
| Tel. komórkowy *: |
|
| Tel. dodatkowy: |
|
| Skype: |
|
| Miasto: |
|
| Województwo: |
|
| Kraj: |
|
| Przynależność do Konsulatu: |
|
Czy kiedykolwiek odmówiono wydania wizy w konsulacie (kiedy - miesiąc i rok, gdzie, ile razy): |
|
| Czy kiedykolwiek odmówiono autoryzacji formularza ESTA (kiedy - miesiąc i rok, gdzie, ile razy): |
|
| Terminy pobytów w USA (pełne daty; dd/mm/rrrr): |
|
| Rodzaj wizy (jeżeli bez wizy podać szczegóły) |
|
| Czy przedłużano legalnie termin pobytu (szczegóły: do kiedy,etc.) |
|
| Krewni w USA (obywatelstwo USA, stały pobyt, inne) |
|
| Czy był Pan/Pani karany/a kiedykolwiek i gdziekolwiek (podać szczegóły) |
|
| Opis problemu *: |
|
| Skąd Państwo uzyskali informacje na temat usług Kancelarii. Prosimy o dokładną odpowiedź (jeżeli z Internetu to jaki portal: Facebook, wyszukiwarka Google), znajomi, itp.: |
|